Cost effectiveness of two different implementation procedures to change clinicians practice roles in the detection of hereditary colorectal cancer.

VRAAGSTELLING: Welk van twee procedures is het meest efficiënt om een veranderde taakstelling van medisch specialisten te bewerkstelligen in de herkenning van zeldzame patiënten met erfelijke darmkanker, ook wel Lynch syndroom of Hereditary Non-Polyposis Colorectal Carcinoma (HNPCC) genoemd. OPZET: Een gerandomiseerd, geclusterd en gecontroleerd onderzoek in de 2e lijn gezondheidszorg. STUDIEPOPULATIE: De te onderzoeken populatie bestaat uit 12 centra voor pathologie (clusters) die in totaal 29 ziekenhuizen bedienen. Patiënten worden op basis van de volgende criteria geselecteerd: (1) Darmkanker diagnose leeftijd onder 50 jaar (2) tweede darmkanker voor de leeftijd van 70 jaar (3) Darmkanker en een Lynch syndroom geassocieerde tumor voor de leeftijd van 70 jaar; (4) Darm adenoom voor de leeftijd van 40 jaar. TE IMPLEMENTEREN INTERVENTIE: Uitbreiding in taken van medisch specialisten in de herkenning van Lynch syndroom. Pathologen gaan patiënten selecteren voor microsatelliet instabiliteit onderzoek (MSI), en medisch specialisten zullen deze uitslag gaan bespreken en verwijzen naar een klinisch geneticus. IMPLEMENTATIE ACTIVITEITEN: Procedure A (op maat gemaakt op grond van gevonden knelpunten voor implementatie van een veranderderde taakstelling onder medisch specialisten) bestaat uit een schriftelijk protocol, interactieve scholing, centrale ondersteuning van de inclusie en multidisciplinaire bespreking van de positieve MSI uitslag. Procedure B bestaat uit een schriftelijk protocol (de controle procedure). UITKOMSTMATEN EN PROCESINDICATOREN: 1) volledigheid van inclusie van patiënten die voldoen aan de inclusie criteria voor MSI analyse, 2) overname en verspreiding van de taakuitbreiding onder medisch specialisten, 3) acceptatie en tevredenheid van patiënten en van medisch specialisten, 4) kwaliteit van zorg en 5) kosten effectiviteit van de implementatieprocedures. POWER-/DATA ANALYSE: Gebaseerd op een vooronderzoek zal met procedure B ongeveer 25% inclusie wordt bereikt en 75% met procedure A, met een alpha van 0.05 en een power van 0.80, zijn dan 12 ziekenhuizen nodig om dit verschil aan te tonen. De effectiviteit van de implementatieprocedure is onderzocht met beschrijvende en multilevel analyses. ECONOMISCHE EVALUATIE: Berekend is hoeveel patiëntenzorg wordt gebruikt bij implementatie. De uitkomst wordt bepaald door de acceptatie en verspreidingssnelheid van nieuwe taakstelling, weergegeven als diffusie curve tussen efficiëntie en tijd. Hiermee is berekend wat de meest efficiënte implementatie is. BELANGRIJKSTE RESULTATEN: Een verandering van taakstelling onder medisch specialisten vond plaats bij 79% van de patiënten in procedure A en in 59% in procedure B, OR=3.4 (95% betrouwbaarheidsinterval 1.05 -10.7). De implementatiekosten van procedure A waren €78 per patiënt en in procedure B €11 per patiënt. De meeste pathologen vonden vooral het elektronische herinneringssysteem erg bruikbaar. Uit interviews bleek dat die pathologen die het door de onderzoekers aangeboden elektronische herinnerings-systeem niet effectief vonden er zelf een hadden gemaakt. Ook bleek dat in procedure arm B (de controle groep) twee pathologie centra een eigen herinneringssysteem hadden gemaakt. Analyse naar de associatie tussen de aanwezigheid van een elektronisch herinneringssysteem (door de onderzoekers verschaft of zelfgemaakt), en het aanvragen van een MSI-analyse, toonde een duidelijke relatie: met en zonder herinneringssysteem werden in respectievelijk, 75% and 32% MSI analyses aangevraagd, OR=9.2 (95% betrouwbaarheidsinterval 1.9-44.1). Berekend werd dat met de in procedure A bereikte adoptie van de nieuwe taakstelling onder medisch specialisten, er twee keer zoveel patiënten met Lynch syndroom worden opgespoord dan met de oude taakstelling het geval is. CONCLUSIE: Een op maat gemaakte implementatie procedure gericht op een veranderde taakstelling onder medisch specialisten, is effectief om meer patiënten te herkennen met Lynch syn