Treatment of medication-resistant hallucinations with repetitive Transcranial Magnetic Stimulation.

Het doel van deze studie was om het effect van twee soorten behandeling met repetitieve Transcraniele Magnetische Stimulatie(rTMS)voor medicatie resistante hallucinaties te vergelijken met placebo. De primaire uitkomst maat was de ernst van de auditief verbale hallucinaties (AVH; stemmen), de secundaire uitkomstmaat was de ernst van positieve (psychotische) symptomen en het algehele welbevinden. Naast dit effect werd ook de medische consumptie van patienten na de behandeling gemeten om een kosten effectiviteits analyse te kunnen uitvoeren. De ene rTMS behandeling bestond uit 15 X 20 minuten stimulatie met ene frequentie van 1 herz. Deze stimulatie werd steeds gegeven op een vaste lokatie links net achter het oor. Deze plek ligt bij de meeste mensen net boven het taal gebied van Wernicke. De exacte lokatie hiervan werd uitgemeten met behulp van een EEG electrode-cap (T3-P3). De literatuur liet zien dan bijna alle studies met deze behandeling een verbetering van de hallucinaties vinden die groter is dan die van een placebo behandeling. Voorgaande studies betroffen echter allemaal een vrij klein aantal deelnemers. Uit eerder onderzoek van onze groep met beeldvormende techniek bleek dat tijdens het ervaren van AVH dit gebied van Wernicke lang niet altijd actief is. Vaker is een corticaal gebied, soms frontaal, soms temporaal of parietaal prominent actief tijdens AVH. Om deze reden bestond de tweede behandeling uit een op maat gemaakte rTMS; namelijk op geleide van de hallucinatie-gerelateerde activiteit zoals te zien op functionele MRI scans. Voor de fMRI gestuurde rTMS wred dezelfde frequentie en aantal aangehouden als voor de standaard rTMS behandeling. Patienten werden geincludeerd via de recent opgerichtte Stemmenpoli van het UMC Utrecht en vanuit de Parnassia-Bavo groep te Den Haag. Inclusie vanuit Den Haag stond onder supervisie van Dr. JD Blom en Drs. C. Slotema. In totaal werden ruim 120 patienten geincludeerd. Van al deze patienten werd geprobeerd de cerebrale activiteit tijdens het hallucineren in beeld te brengen, ten einde dit (indien randomisatie dat uit zou wijzen)te kunnen gebruiken voor fMRI-gestuurde rTMS. Bij ruim 80 patienten lukte het de hallucinaties adequaat in beeld te brengen en zij konden gerandomiseerd worden voor standaard rTMS, fMRI-gestuurde rTMS of placebo behandeling. Alle patienten die placebo behandeling kregen werd na afloop van de follow-up periode alsnog de echte behandeling aangeboden. Tot nog toe maakten 60 patienten de gehele studie af. Zij gaven gene ernstige bijwerkingen aan. Ongeveer een kwart van de patienten ervoer lichte hoofdpijn na de rTMS behandeling, ook in de placebo groep werd een vergelijkbaar percentage hoofdpijn gemeld. Het bleek lastig om patienten gedurende de gehele loop van de studie op dezelfde medicatie te houden, omdat er toch erg vaak een wens kwam soms van de patient, soms van diens behandelaar om de medicatie te veranderen. Soms knapten de patienten zo goed op dat een reductie in medicatie wred voorgesteld, soms viel het effect van rTMS tegen en werd een ander antipsychoticum geprobeerd, of bv aripiprazol toegevoegd. Veel patienten meldden een verbetering, zowel in de hallucinaties als in het algemene wel bevinden. Er ontstond dan ook veel vraag naar deze behandeling in voortgezette vorm. Na deblindering bleek het effect van de twee echte rTMS behandlingen echter niet significant hoger dan dat van de placebo behandeling. Ook de twee rTMS behandelingen verschilden niet significant van elkaar. In de groep (n=20) met fMRI-gestuurde rTMS hadden 6 patienten een vermindering in de ernst van hallucinaties van >20%, in de standaard rTMS groep waren dit er 5 en in de placebo groep verbeterden 3 patienten >20%. Ondanks de positieve reacties van veel patienten moeten we dus concluderen dat de effectiviteit van zowel fMRI-getsuurde rTMS en van standaard rTMS niet significant hoger is dan die van een placebo behandeling. Deze resultaten zijn anders dan de dusver bestaande literat