Pursuing the Triple Aim in Hotspotters: identification and integrated care

Samenvatting / Summary DOEL/VRAAGSTELLING: leidt een gestructureerde manier van proactief benaderen, bespreken en begeleiden van de zorgvraag van mensen met een complexe zorgvraag geïdentificeerd in de huisartspraktijk tot een afname in zorgkosten, en tegelijkertijd tot gezondheidswinst en betere patiënt ervaring? HYPOTHESE: wij verwachten dat onze aanpak zal leiden tot een gelijktijdige verbetering van de gezondheid (minder acute opname en sterfte) en ervaren zorg tegen lagere kosten in vergelijking tot huidige reguliere zorg. STUDIE OPZET: Stepped wedge Randomised Controlled Trial, 25 huisartspraktijken zullen deelnemen aan het onderzoek. Na een periode van 6 maanden waarin nog niets verandert zullen elke 3 maanden (5 stappen) 5 praktijken starten met de nieuwe aanpak. Het moment waarop de praktijk start met de nieuwe aanpak wordt geloot. De follow up periode van de laatste groep praktijken is 12 maanden. De totale studieduur is 30 maanden. STUDIEPOPULATIE/DATABRONNEN: mensen ingeschreven in de huisartspraktijk met een complexe zorgvraag (op twee van de drie domeinen: chronisch somatisch, psychisch en/of sociaal) en minimaal 4 acute zorgactiviteiten in het afgelopen jaar. Deze mensen worden aan het begin van de controle periode geïdentificeerd in het huisarts medisch dossier. INTERVENTIE: De interventie bestaat uit vijf stappen: 1) proactief benaderen van de geïdentificeerde mensen; 2) gesprek van 45 minuten met de POH GGZ op basis van het positieve gezondheid spinnenweb; 3) multidisciplinair overleg om het persoonlijk zorgplan met follow-up acties te bespreken en de case manager toe te wijzen; 4) uitvoeren van het persoonlijk zorgplan (wekelijks afspraak met case manager gedurende de eerste 6 weken); 5) follow-up van 6 maanden van het persoonlijk zorgplan door het zorgteam om vooruitgang te monitoren. GEBRUIKELIJKE ZORG /VERGELIJKING: de zorg zoals deze nu geboden wordt. Dat betekent ad hoc reactief handelen op een specifieke zorgvraag door het bestaande incidentele netwerk van hulpverleners. UITKOMSTMATEN: De afname in acute opnames en bijbehorende zorgkosten, het verbeteren van de gezondheid en ervaren zorg en mortaliteit; en de kosteneffectiviteitsratio na 12 maanden. SAMPLE SIZE BEREKENING/DATA-ANALYSE: 150 patiënten zijn nodig van 25 huisartsenpraktijken. Voor de analyse worden generalized linear mixed effects models, met correctie voor clustering gebruikt. KOSTENEFFECTIVITEITSANALYSE/ BUDGET IMPACT ANALYSE: een kosteneffectiviteit analyse (maatschappelijk perspectief) en een budget impact analyse zullen worden uitgevoerd. TIJDPAD: 48 maanden; 6 maanden voorbereiden; 6 maanden includeren van huisartspraktijken; 30 maanden studie periode; 6 maanden analyse en rapportage, en aanbevelingen voor implementatie op een grotere schaal. English RESEARCH QUESTION: Does a proactive integrated (social) care approach for the most neediest patients identified in general practice yield less utilisation and spending of acute care, better health status and better patient experience? HYPOTHESIS: It is hypothesised that this proactive integrated (social) care will result in effective, high quality care with lower costs compared to usual care.. DESIGN: stepped wedge Randomised Controlled Trial. POPULATION:Patient with problems on two out of three domains (chronic somatic, psychic and/or social) and at least four acute care interventions in the previous 12 months. Hotspotters with overuse within primary care. INTERVENTION: The intervention ‘proactive integrated (social) care’ involves five steps: 1: proactive invitation of the patiient to the pracice; 2) Consultation with a trained Practice Nurse Mental Health Care based on the Positive Health Methodology; 3) Multidisciplinary Team meeting (MDO) based on the spiderweb with the domain specific explanation to create a personalised care plan with follow-up and assign a care coordinator; 4) Execution of the personalised care plan (weekly meetings first 6 weeks) 5) Follow-up of the personal care plan (clinical review, response to intervention in terms of (experienced) health and costs). COMPARISON: usual care OUTCOME MEASURES: acute care volume and spending; health status, patient experience after two years and mortality. SAMPLE SIZE / DATA-ANALYSIS: 150 patients (25 general practices), Generalized linear mixed effects models. COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS/ BUDGET IMPACT ANALYSIS: The economic evaluation will consist of a trial-based cost-utility analysis (cost per QALY) with a time horizon of one year and a cost-utility analysis with a lifetime horizon (cost per QALY). Both analyses will be performed from a societal perspective. Next to this a Budget Impact Analysis will be performed according to the ISPOR Task Force principles. TIME SCHEDULE: : 48 months: 6 months preparation; 6 months inclusion of general practices; 30 months study period; 6 months analyses and reporting, and recommendations for adjustments for implementation.