Proactieve zorgplanning bij mensen met een verstandelijke beperking bij Odion

Stichting Odion richt zich op het verzorgen van cliënten met een verstandelijke beperking in hun eigen vertrouwde omgeving, met een focus op de groeiende groep oudere cliënten. Binnen Odion is er handelingsverlegenheid onder zorgverleners in het voeren van gesprekken over wensen in de palliatieve fase. Vaak komt dit pas ter sprake in de terminale fase, wat kan leiden tot crisissituaties waarin de wensen van de cliënt onduidelijk zijn. Onder zorgverleners is behoefte aan kennis, houvast en gesprekstechnieken hoe je dit gesprek tijdig kunt aangaan. 

Doel 

Odion streeft ernaar het gesprek over de wensen en voorkeuren van de cliënt in een vroeger stadium te voeren, samen met familie, om zo moeilijke keuzes en ongewenste behandelingen tijdens crisis situaties te vermijden. Dit doen zij door kennis en kunde van de zorgverleners te vergroten, de kwaliteit van de geplande zorg en begeleiding aan te laten sluiten bij de ondersteuningsvraag van de cliënt en het netwerk rondom de cliënt beter te informeren en regie te vergroten bij cliënten met een verstandelijke beperking en hun naasten. 

Aanpak/werkwijze 

Het project is uitgevoerd in de periode juni 2023 – december 2024. Aan de start van het project is een intern projectleider binnen Odion aangesteld en een projectgroep gevormd. Een verpleegkundig specialist en Arts voor Verstandelijk Gehandicapten van Odion namen deel aan de training Advanced Care Planning (ACP) van Koraal op 12 juni 2023. Vanuit de projectgroep is gewerkt aan een implementatieplan en het vormgeven van de training. De training bestond uit 4 modules uitgevoerd op 4 locaties (met cliëntengroep van > 51 jaar). Parallel hieraan is de projectgroep aan de slag gegaan met het uitvoeren van de acties uit het implementatieplan van de interventie 'Proactieve zorgplanning van mensen met een verstandelijke beperking'.

Samenwerkingspartners 

Het implementatieplan geeft aan welke disciplines en partijen betrokken zijn bij de interventie. Per doelgroep is een strategie bepaald met een actie. Hierin zijn meegenomen: cliënten, verwanten/wettelijk vertegenwoordigers, teams, teamleiders, gedragsdeskundigen, kwaliteitsadviseur, communicatiemedewerker, managementteam, palliatief team (PT), ICT-dossiervoering, huisartsen, artsen (verstandelijke gehandicapten (VG) en eventueel de specialist ouderengeneeskunde), leren en ontwikkelen, zorgbemiddeling, kwaliteitsverpleegkundigen, logopedie, ergotherapie, fysiotherapie en dagbesteding. Extern is de samenwerking opgezocht met Stichting STEM, Prinsenstichting, De Waerden, en s’Heerenloo om van elkaar te leren en waar mogelijk gezamenlijk op te trekken. 

Vanuit het Netwerk Palliatieve Zorg Noord-Holland Noord en Zaanstreek Waterland (NPZ NHN&ZW) is aandacht gegeven aan de voortgang van het project door ervaringen en mijlpalen te delen in de nieuwsbrief en netwerkleden bij te praten tijdens kerngroep vergaderingen. 

Resultaten

We bereikten de volgende resultaten:

• 75% van de zorgverleners van de 4 deelnemende locaties zijn getraind in proactieve zorgplanning.
• Proactieve zorgplanning staat als onderdeel benoemd in het huidige ONS plan, binnen het nieuw te introduceren ONS worden medewerkers getraind om het goede levensgesprek te voeren en is de opmaak van het zorgplan zo ingezet dat verslaglegging gewaarborgd is en goed hanteerbaar in de praktijk.
• Het multidisciplinair overleg (MDO)-formulier is aangepast voor proactieve zorgplanning en getoetst en geaccepteerd binnen de organisatie als tool bij de MDO's. Het formulier is beschikbaar op het intranet van Odion en geïntroduceerd binnen het team van gedragsdeskundigen. Dit vraagt nog een gewenningsperiode.
• De interventie is opgenomen in het opleidingstraject van de organisatie; proactieve zorgplanning is onderdeel geworden van het huidige trainingsaanbod. Het aanbod is nu palliatieve zorg, sterven en rouw. Er is een training in 3 dagdelen, waarvan stichting STEM 1 onderdeel verzorgt, met name het voeren van het goede gesprek. Proactieve zorgplanning wordt een onderdeel van het inwerkprogramma voor nieuwe medewerkers op locatie en een kennisuitwisseling voor nieuwe studenten tijdens de stages.
• Voor zorgteams is het mogelijk om trainingen op maat (op locatie) te krijgen met recente casuïstiek. Deze zetten we vraaggestuurd in en geven we samen vorm met de betrokkenen. Hierbij kan gedacht worden aan het oefenen van het goede gesprek, palliatieve zorg in de praktijk, ondersteuning bij rouw, levend verlies enzovoort. 

Binnen Odion is op verschillende lagen in de organisatie de bewustwording over de nut en noodzaak van proactieve zorgplanning toegenomen. Vanuit management krijgt het palliatief team ruimte om proactieve zorgplanning ook na de projectperiode onder de aandacht te houden en de trainingsvorm verder te ontwikkelen naar de andere zorglocaties. Uit de eindevaluatie tijdens de laatste trainingsronde bleek dat zorgverleners door het volgen van de trainingen meer tools en handvatten hebben om aan de slag te gaan. 

Het project heeft geleid tot hoopvolle resultaten en gaf een boost aan het onder de aandacht brengen en houden van palliatieve zorg en proactieve zorgplanning organisatie breed. Vanuit management is er steun voor het verder ontwikkelen van de trainingen en het uitrollen naar andere locaties binnen Odion. Hieraan ligt het opgestelde implementatieplan ten grondslag. Voor de toekomst hoopt Odion dat het aantal crisissituaties hiermee verder afneemt en hiermee wordt bijgedragen aan de visie levensbestendig wonen. Hetgeen nog verder moet gaan uitwijzen. 

Producten

• Interview nieuwsbrief Netwerken Palliatieve Zorg NHN&ZW d.d. 24 jan 2024
• Interview nieuwsbrief Netwerken Palliatieve Zorg NHN&ZW d.d. 27 jan 2025
• Format MDO-formulier
• Triage formulier ontslag na ziekenhuisopname
• Interview Kwaliteitsjaarverslag Odion
• Informatiegesprekken woonlocaties Odion
• Concept stroomdiagram markering palliatieve fase (Odionstijl)
• Nieuwsbrieven cycli Odion
• Cursus Palliatieve zorg, rouw en levend verlies waarin PZP geïntegreerd is