Transmurale implementatie palliatieve zorg COPD in de regio Nijmegen

Patiënten met een gevorderde Chronische Obstructieve Longziekte (COPD) ervaren symptomen zoals (chronische) kortademigheid, chronisch hoesten, angst en depressie. De kwaliteit van leven gevorderde COPD is daardoor laag. Daarom is het belangrijk om tijdig gesprekken te voeren over de wensen en grenzen van de behandeling van zorg nu en later.

Doel

We willen de Compassion-werkwijze implementeren binnen CWZ, waarbij we zorgverleners scholen in het voeren van proactieve zorgplanningsgesprekken over de behandelwensen. Daarnaast maken we heldere afspraken tussen de huisarts en het ziekenhuis over deze palliatieve zorg.

Aanpak/werkwijze

We gaan aan de slag met de Compassion Toolbox met de volgende aanpak:

• Het markeren van patiënten voor palliatieve zorg: er wordt in het dossier aangemerkt welke patiënten in de palliatieve fase zitten.
• Proactieve zorgplanning: er worden afspraken gemaakt in het ziekenhuis en transmuraal wie de proactieve zorggesprekken voeren en daarbij.
• Implementeren we de nieuwe betaaltitel ‘time to talk’.
• Multidimensionaal assessment.
• Symptoommanagement volgens de huidige richtlijnen.
• Coördinatie en continuïteit: transmurale dossiervoering waarbij de 4 domeinen worden gebruikt vanuit Hix, waarbij ervaringen uit andere zorgpaden (zoals oncologische paden) worden meegenomen.
• Stervensfase en nazorg.

Samenwerkingspartners

We werken samen met de eerste en tweede lijn en binnen ons ziekenhuis met de longartsen, verpleegkundigen en palliatief team. Ook werken we samen in Santeon verband aan dit onderwerp, dit geeft ons de mogelijkheid om na de subsidieperiode continu te evalueren en best practices te blijven delen.

Verwachte resultaten

Door het voeren van de gesprekken over palliatieve zorg verwachten we betere kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van de patiënt, mantelzorger en zorgverlener. Verwachten we werkafspraken tussen eerste en tweede lijn, waarbij duidelijk is wie regiebehandelaar is, overdracht van eerste naar tweede lijn en visa versa. Daarnaast verwachten we het aantal heropnames, Spoed Eisende Hulp (SEH) bezoeken en Intensive Care opnames te reduceren.