Leren van juiste diagnoses

Diagnosefouten zijn een oorzaak van onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Uit de Monitor Zorggerelateerde Schade 2017 bleek dat 11% van de schades was ontstaan door een diagnosefout. Daarvan werd de meerderheid (78,7%) als potentieel vermijdbaar beoordeeld.

Doel

Daarom hebben we in dit onderzoek de principes van Safety-II toegepast op het diagnostisch proces op de Spoedeisende hulp (SEH).

Samenwerking

Dit project is een samenwerking van het Hagaziekenhuis, het Erasmus MC en Intergo.

Werkwijze

Safety-II probeert de patiëntveiligheid te verbeteren door vooral te leren van wat er goed gaat en door te kijken naar wat professionals op de werkvloer werkelijk ervaren, dat is vaak complexer dan je in eerste instantie zou denken (work-as-done versus work-as-imagined). Deze principes hebben we toegepast op het stellen van de juiste diagnose bij patiënten op de SEH. Het diagnostisch proces werd geobserveerd in 3 cycli van elk 10-15 patiënten. Bevindingen uit één cyclus leidden in samenspraak met betrokkenen tot verbeterideeën die werden toegepast in de volgende cyclus.

Resultaat

Eén verbeteridee is dat de specialist die het verwijstelefoontje van de huisarts aanneemt, hierover een notitie maakt in het elektronisch patiëntendossier zodat de arts die de patiënt op de SEH ziet, weet wat er is afgesproken en welke ideeën er bestaan over de (conditie/wensen van de) patiënt.