Multidisciplinaire Samenwerkingsstructuur Kwetsbare Ouderen
In Velp is een multidisciplinaire samenwerkingsstructuur gerealiseerd met een specialist ouderengeneeskunde (SO) als coördinator in de eerste lijn.
Vormgeving samenwerkingsstructuur
Er is uitgezocht hoe deze samenwerkingsstructuur het beste vorm kan krijgen, geformaliseerd kan worden en structureel verankerd en gefinancierd kan worden. Het project heeft zich gebogen over de:
- organisatorische structuren
(sturing, samenwerking, beleid, besluitvorming, patiëntenparticipatie, scholing) - juridische vormgeving
(onderlinge en eind- verantwoordelijkheden en aansprakelijkheden, patiëntenprivacy, toegang tot EPD) - financiële kwesties
(hoofd- en onderaannemerschap, betaaltitel, doorrekening van praktijkkosten)
Resultaat
Het inhoudelijke resultaat is dat patiënt, mantelzorger én hulpverleners meer zicht op de problemen van de oudere krijgen en deze beter en efficiënter aanpakken. Het door alle betrokkenen onderschreven zorgbehandelplan speelt hierin een belangrijke rol. Door deze wijze van overzichtelijk multidisciplinair samenwerken van de zorgverleners kan de oudere langer en met meer kwaliteit van leven thuis blijven wonen.
Meer informatie
- Interview met Ester Bertholet (Arts & Auto, 4-11-2021)
- Handreiking Multidisciplinaire ouderenzorg
- Posterpresentatie op NHG-congres (21-11-2014)
- Website Stichting 1+ Samenwerking Velp
Producten
Herma Barnhoorn en Ester Bertholet hebben een posterpresentatie gehouden op het NHG-congres op 21-11-2014. Op de poster krijgt u tips & tricks en worden de resultaten kort samengevat.
Download de poster
Uitgebreide informatie over dit project vindt u in het artikel 'Kernelementen en resultaten van Multidisciplinaire Eerstelijnsouderenzorg met een Specialist Ouderengeneeskunde in Velp' in het tijdschrift Bijblijven 'Op 1 lijn: samenwerking in de eerste lijn' (nummer 10, december 2015). Het tijdschrift Bijblijven is een praktisch nascholingstijdschrift voor de huisarts dat wordt uitgegeven door Bohn Stafleu van Loghum in Houten.
Bekijk het artikel in Bijblijven
Universitaire Praktijk Ouderengeneeskumde
Het VUmc opent in het najaar van 2015 een universitaire praktijk ouderengeneeskunde (UPO) in de eerste lijn. Deze is onder meer geënt op de praktijk van specialist ouderengeneeskunde Ester Bertholet in gezondheidscentrum Een Plus Samenwerking te Velp. De VUmc-afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde, die ook al een universitaire huisartsenpraktijk heeft, wil met de UPO bijdragen aan brede implementatie en aan de wetenschappelijke onderbouwing.Kennisvoucher
Dit project is één van de 20 voorbeeldprojecten waarvoor zorg- en welzijnsorganisaties een Kennisvoucher aan konden vragen bij Op één lijn (zomer 2015). Er is 1 Kennisvoucher toegekend voor dit project. Kennisvouchers
Producten
Auteur: Gerda van Beek
Magazine: De eerstelijns
Verslagen
Eindverslag
Nederland vergrijst, met Velp in de voorste linie. Meer dan een kwart van de bevolking in Velp is ouder dan 65 jaar en 15% is ouder dan 75. Om een adequaat antwoord te geven op de toenemende problemen van kwetsbare ouderen en ouderen met complexe problematiek, is een multidisciplinaire samenwerkingsstructuur ingericht onder regie van een specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn.
In deze samenwerkingsstructuur worden door de specialist ouderengeneeskunde alle hulpverleners betrokken rondom een kwetsbare oudere of oudere met complexe problematiek zoals huisarts, paramedici, wijkverpleegkundige, praktijkondersteuners, apotheek, psychosociale disciplines, thuiszorg en welzijnswerkers zoals ouderenadviseurs.
De specialist ouderengeneeskunde werkt vanuit een Praktijk Ouderengeneeskunde (POG) met een ouderenverpleegkundige en een secretaresse.
De oudere en diens mantelzorgers worden in deze samenwerkingsstructuur indringend betrokken. Wensen en mogelijkheden van de oudere vormen het perspectief van de behandeling. Niet de ultime behandeling van alle afzonderlijke ziekten en problemen vormt het uitgangspunt, maar wat het meest belangrijk is voor het welbevinden van de oudere.
De huisarts verwijst kwetsbare ouderen en ouderen met complexe problematiek middels een formulier naar de praktijk ouderengeneeskunde, waarop de huisarts de verwijsvraag en de gewenste inzet van de praktijk ouderengeneeskunde aangeeft.
De praktijk ouderengeneeskunde legt een brede diagnostische basis voor de behandeling met essentiële inbreng van patiënt en mantelzorgers. Huisbezoeken maken hier altijd deel van uit. De praktijk ouderengeneeskunde stelt een zorgbehandelplan op. In dit zorgbehandelplan worden op één A4 de belangrijkste problemen weergegeven op de levensgebieden Somatisch, ADL, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief. Naast de geconstateerde problemen wordt aangegeven met welke doelen en acties de problemen worden aangepakt en wie deze acties uitvoert.
Het zorgbehandelplan is toegankelijk voor alle betrokkenen: medici, paramedici, zorgverleners uit thuiszorg en welzijn en de oudere en mantelzorgers.
Het zorgbehandelplan wordt besproken in het Multidisciplinair Overleg, waar alle betrokken of te betrekken zorgverleners vertegenwoordigd zijn. In het MDO wordt informatie uitgewisseld, worden behandelingen afgestemd, taken verdeeld en evaluatiemomenten afgesproken. Ook wordt besproken wie de coördinatie heeft en wie contactpersoon is voor oudere en mantelzorg.
De vestiging in het eerstelijns gezondheidscentrum maakt het Multi Disciplinaire Overleg (MDO) praktisch gezien mogelijk. De nabijheid, zichtbaarheid, korte lijnen en wandelgangcontacten met de specialist ouderengeneeskunde dragen in hoge mate bij aan het onderling vertrouwen, afstemming en consultatie.
Er is nog geen veilig electronisch ouderendossier dat voor alle betrokkenen toegankelijk is. Daarom legt de praktijk ouderengeneeskunde bevindingen en behandelingen vast in het huisartsinformatiedossier. Zo beschikken huisarts en specialist ouderengeneeskunde altijd over de meest actuele en volledige informatie. Aanvullende registratie- en informatiesystemen voor de POG zijn of worden ontwikkeld.
Ook zijn documenten ontwikkeld waarin de toegang van het HIS voor de POG en de verantwoordelijkheid van POG en huisartsen is geregeld.
De bevindingen van dit project zijn beschreven in de handreiking 'multidisciplinaire ouderenzorg met een specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn'. De handreiking is bedoeld voor voor initiatiefnemers die deze samenwerkingsstructuur elders willen vormgeven.
Van 1 september 2011 tot 1 juni 2014 heeft Menzis zorgverzekeringen middelen beschikbaar gesteld om de zorg te leveren aan kwetsbare ouderen en ouderen met complexe problematiek vanuit deze eerstelijnssamenwerkingsstructuur.
Voor alle betrokken zorgverleners in Velp is helder geworden dat het werken in deze samenwerkingsstructuur een passende, doelmatige aanpak van hoge kwaliteit is vo
Doel van het project is het verbeteren van de gezondheid en zorg voor kwetsbare ouderen en ouderen met complexe
problematiek in de thuissituatie. Deze verbetering wordt bereikt door het instellen van een multidisciplinaire
samenwerkingsstructuur met een specialist ouderengeneeskunde (SO) als coördinator. SO, huisarts, ouderenverpleegkundige, praktijkondersteuner,ergotherapeut, fysiotherapeut, dietiste, podotherapeut, oefentherapeut, thuiszorg, andere betrokken zorgverleners en de oudere en mantelzorger, maken deel uit van deze structuur.
Resultaat is dat patiënt, mantelzorger én hulpverleners meer zicht op de problemen van de oudere krijgen en deze beter en efficienter aanpakken. Het door alle betrokkenen onderschreven zorgbehandelplan speelt hierin een belangrijke rol.
Door deze wijze van overzichtelijk multidisciplinair samenwerken van de zorgverleners kan de oudere langer en met meer kwaliteit van leven thuis blijven wonen.
De Stichting Een Plus Samenwerking (SEPS) is als eerstelijnssamenwerkingsverband in Velp geschikt om dit project uit te voeren, omdat er enthousiasme en urgentie is de zorg voor ouderen te vernieuwen. De vergrijzing in Velp ligt namelijk ver boven het landelijk gemiddelde en SEPS is een jong en vernieuwend samenwerkingsverband.
Deze werkwijze levert bovendien een robuuste kostenbesparing op. Ten eerste worden (onnodige) onderzoeken in de tweede lijn voorkomen. Ten tweede worden bijtijds de juiste maatregelen genomen om een crisis te voorkomen of deze te begeleiden. Ten derde wordt opname in een verzorgings- of verpleeghuis uitgesteld of voorkomen.