Multidisciplinaire Samenwerkingsstructuur Kwetsbare Ouderen

Nederland vergrijst, met Velp in de voorste linie. Meer dan een kwart van de bevolking in Velp is ouder dan 65 jaar en 15% is ouder dan 75. Om een adequaat antwoord te geven op de toenemende problemen van kwetsbare ouderen en ouderen met complexe problematiek, is een multidisciplinaire samenwerkingsstructuur ingericht onder regie van een specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn. In deze samenwerkingsstructuur worden door de specialist ouderengeneeskunde alle hulpverleners betrokken rondom een kwetsbare oudere of oudere met complexe problematiek zoals huisarts, paramedici, wijkverpleegkundige, praktijkondersteuners, apotheek, psychosociale disciplines, thuiszorg en welzijnswerkers zoals ouderenadviseurs. De specialist ouderengeneeskunde werkt vanuit een Praktijk Ouderengeneeskunde (POG) met een ouderenverpleegkundige en een secretaresse. De oudere en diens mantelzorgers worden in deze samenwerkingsstructuur indringend betrokken. Wensen en mogelijkheden van de oudere vormen het perspectief van de behandeling. Niet de ultime behandeling van alle afzonderlijke ziekten en problemen vormt het uitgangspunt, maar wat het meest belangrijk is voor het welbevinden van de oudere. De huisarts verwijst kwetsbare ouderen en ouderen met complexe problematiek middels een formulier naar de praktijk ouderengeneeskunde, waarop de huisarts de verwijsvraag en de gewenste inzet van de praktijk ouderengeneeskunde aangeeft. De praktijk ouderengeneeskunde legt een brede diagnostische basis voor de behandeling met essentiële inbreng van patiënt en mantelzorgers. Huisbezoeken maken hier altijd deel van uit. De praktijk ouderengeneeskunde stelt een zorgbehandelplan op. In dit zorgbehandelplan worden op één A4 de belangrijkste problemen weergegeven op de levensgebieden Somatisch, ADL, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief. Naast de geconstateerde problemen wordt aangegeven met welke doelen en acties de problemen worden aangepakt en wie deze acties uitvoert. Het zorgbehandelplan is toegankelijk voor alle betrokkenen: medici, paramedici, zorgverleners uit thuiszorg en welzijn en de oudere en mantelzorgers. Het zorgbehandelplan wordt besproken in het Multidisciplinair Overleg, waar alle betrokken of te betrekken zorgverleners vertegenwoordigd zijn. In het MDO wordt informatie uitgewisseld, worden behandelingen afgestemd, taken verdeeld en evaluatiemomenten afgesproken. Ook wordt besproken wie de coördinatie heeft en wie contactpersoon is voor oudere en mantelzorg. De vestiging in het eerstelijns gezondheidscentrum maakt het Multi Disciplinaire Overleg (MDO) praktisch gezien mogelijk. De nabijheid, zichtbaarheid, korte lijnen en wandelgangcontacten met de specialist ouderengeneeskunde dragen in hoge mate bij aan het onderling vertrouwen, afstemming en consultatie. Er is nog geen veilig electronisch ouderendossier dat voor alle betrokkenen toegankelijk is. Daarom legt de praktijk ouderengeneeskunde bevindingen en behandelingen vast in het huisartsinformatiedossier. Zo beschikken huisarts en specialist ouderengeneeskunde altijd over de meest actuele en volledige informatie. Aanvullende registratie- en informatiesystemen voor de POG zijn of worden ontwikkeld. Ook zijn documenten ontwikkeld waarin de toegang van het HIS voor de POG en de verantwoordelijkheid van POG en huisartsen is geregeld. De bevindingen van dit project zijn beschreven in de handreiking 'multidisciplinaire ouderenzorg met een specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn'. De handreiking is bedoeld voor voor initiatiefnemers die deze samenwerkingsstructuur elders willen vormgeven. Van 1 september 2011 tot 1 juni 2014 heeft Menzis zorgverzekeringen middelen beschikbaar gesteld om de zorg te leveren aan kwetsbare ouderen en ouderen met complexe problematiek vanuit deze eerstelijnssamenwerkingsstructuur. Voor alle betrokken zorgverleners in Velp is helder geworden dat het werken in deze samenwerkingsstructuur een passende, doelmatige aanpak van hoge kwaliteit is vo