Proactieve zorgplanning in palliatieve zorg thuis

In de praktijk blijkt dat de markering van de palliatieve zorg vaak te laat plaatsvindt. Daardoor start de proactieve palliatieve zorgplanning niet tijdig, inclusief wat daaraan voorafgaat, namelijk het signaleren en verkennen van wat de cliënt belangrijk vindt en welke wensen en behoeften de cliënt heeft.

Doel

Ons doel is het creëren van een structurele werkwijze die de kennis van medewerkers vergroot en het bewustzijn versterkt rond het belang van vroegtijdige markering van de palliatieve fase. Hieraan gerelateerd, het signaleren en verkennen van wat de cliënt bezighoudt en belangrijk is. Dit vormt de basis voor een goede proactieve zorgplanning. Wat uiteindelijk leidt tot meer regie, comfort en kwaliteit van leven in de laatste levensfase van cliënten. 

Aanpak/werkwijze

De interventie bestaat uit het implementeren van de training ‘Signaleren en verkennen wat de patiënt bezighoudt als basis voor proactieve zorgplanning (SVP)’. De training is gevolgd door (wijk)verpleegkundigen, ambassadeurs palliatieve zorg, casemanagers dementie en palliatief verpleegkundigen. Zij vormen samen een sterk intern netwerk om de opgedane kennis verder uit te dragen en te borgen binnen de organisatie.

Onze werkwijze: 

• Ambassadeurs palliatieve zorg benoemen om het draagvlak te vergroten.
• Kennis vergroten en bewustzijn versterken.
• Tools, richtlijnen en hulpmiddelen verbeteren en inpassen in bestaande systemen.
• Belemmerende factoren verkennen en verbeteren.
• Samenwerking in de keten versterken en een leerprogramma ontwikkelen.

Samenwerkingspartners 

Voor het overdragen van kennis en ervaringen rondom zingeving, kwaliteit van leven, sterven, levensbeschouwing, religie en spiritualiteit is tijdens de training samengewerkt met een geestelijk verzorger van Questio (Centrum voor Levensvragen). Samen met een samenwerkingsverband van huisartsen in de regio Midden-Holland, is een bestaande e-learning aangepast en beschikbaar voor alle disciplines in Midden-Holland. Tot slot, op lokaal niveau wordt samengewerkt met het medisch en sociaal domein.

Resultaten 

Belangrijkste resultaat is dat er meer expertise en bewustzijn beschikbaar is over het belang van vroegtijdige markering van de palliatieve fase. Dat het tijdig verkennen en analyseren van wat voor de cliënt belangrijk is, bijdraagt aan de kwaliteit van leven van cliënten en hun naasten. Door het benoemen van ambassadeurs en het samen doorlopen van de training, is een sterk intern netwerk ontstaan. Dit interne netwerk biedt een goede basis om de opgedane kennis over te dragen op andere collega’s en om verder invulling te geven aan palliatieve zorg binnen de organisatie en in de samenwerking met ketenpartijen.

De opgedane kennis rond markering van de palliatieve fase en proactieve zorgplanning wordt verder overgedragen aan andere collega’s. Voor wat betreft het (leren) toepassen van de kennis is belangrijk dat medewerkers kunnen leren door te ervaren. Om deze reden kijken we of en hoe we de SVP-training structureel kunnen aanbieden, dan hoe dit onderwerp geïntegreerd kan worden binnen bestaande vormen van collegiale intervisie of casusbesprekingen.