Transmurale samenwerking voor patiënten met COPD in de palliatieve fase binnen het Franciscus ziekenhuis

Sinds 2022 werkt de polikliniek Longgeneeskunde van het Franciscusziekenhuis met een palliatief zorgpad voor patiënten met COPD. Implementatie van COMPASSION vergroot aandacht voor palliatieve zorgbehoeften. Via het LAN Blended Learning Programma versterken projectleden op een gestructureerde manier hun kennis, communicatie rond palliatieve zorg en transmurale samenwerking ten aanzien van palliatieve zorg. 

Doel 

Door het huidige zorgpad palliatieve zorg bij de patiënt met COPD verder te professionaliseren en transmuraal uit te bouwen wilden ze palliatieve zorg bij patiënten toegankelijker maken. Dit lukt door een betere samenwerking tussen ziekenhuis, palliatief team en de eerste lijn (huisarts, thuiszorg, paramedici). Ze wilden het huidige relatief lineaire COPD-zorgpad omzetten naar een structuur waarbij er netwerkzorg verleend kan worden aan de patiënt in de palliatieve fase. Binnen deze netwerkzorg staat de patiënt centraal en wordt de zorg om de patiënt heen georganiseerd. 

Aanpak/werkwijze 

Er is met de projectgroep gekeken naar hoe de zorg ingericht moest worden rondom deze patiëntencategorie. De uitkomst vanuit de Blended learning training was dat de wens is om gezamenlijk in de lead te zijn (eerste en tweede lijn), afgestemd op de behoefte van de patiënt. Er zijn na deze training 1 jaar lang maandelijks bijeenkomsten geweest met de projectgroep om de ideale situatie te schetsen. 

Samenwerkingspartners 

Betrokken waren collega's uit zowel de eerste als de tweede lijn. Denk aan huisartsen, palliatieve thuiszorg, netwerk palliatieve zorg, palliatief advies team van het ziekenhuis, longarts, verpleegkundig specialist, longverpleegkundige (zowel eerste als tweede lijn). Het transmuraal adviesbureau van het Franciscusziekenhuis was ook betrokken. 

Resultaten 

Met het transmurale team is een zorgpad ontwikkeld, inclusief een optioneel multidisciplinair overleg (MDO). Patiënten en naaste(n) krijgen meer uitleg en begeleiding door het zorgpad. Daarbij zijn zorgverleners ook bewuster van het markeren van de palliatieve fase. De projectgroep evalueert gestelde doelen en borging halfjaarlijks tot en met 2027. Er is een scholingsplan opgesteld om collega's in het ziekenhuis en de regio te gaan scholen. Dit gaat verder uitgebreid en opgepakt worden. De verpleeghuizen en revalidatiecentra zijn niet meegenomen in dit project. Dit gaat verder opgepakt worden. In het najaar van 2026 gaat er een enquête uit naar de huisarts over de samenwerking sinds het nieuwe zorgpad.

Vervolg

Dit project is onderdeel van de stimuleringsronde Compassion. De onderzoeksprojecten Compassion zijn: Providing tailored, integrated palliative care for COPD patients; Standing strong together en Verdere verspreiding en implementatie van resultaten uit het COMPASSION-project