Consortium Palliatieve Zorg Utrecht: het Septet
Het consortium Septet is een samenwerkingsverband van 7 netwerken palliatieve zorg. Verschillende samenwerkingspartners in het consortium werkten aan het inrichten van de zorg naar de wensen van de patiënt in de laatste levensfase. Dat houdt in dat goede hulp op het juiste moment op de gewenste plek voor iedereen beschikbaar is.
Doel
Iedere patiënt heeft recht op de beste zorg door de beste zorgverleners. Daarvoor willen we steeds 3 kernwaarden nastreven: Dichtbij, Deskundig en Slagvaardig. De meeste aandacht gaat naar de ontwikkeling van de zorg door de huisarts, de wijkverpleegkundige, vrijwilligers, pastoraat en hospicezorg. Ook ondersteunen we de samenwerking en communicatie tussen medisch specialist en huisarts.
Aanpak/werkwijze
We werkten aan het verbinden van optimale palliatieve zorg in de eerstelijnszorg (huisartsengroepen) door het stimuleren van samenwerking, onderwijs en onderzoek in het consortium. Een warme overdracht van patiëntgegevens tussen verschillende zorgaanbieders zijn verbonden aan zorg thuis, in verpleeghuis, ziekenhuis en hospice. En we ondersteunden bij het implementeren van 'goede voorbeelden', zoals instrumenten en methoden die de kwaliteit van palliatieve zorg bevorderen. We stimuleerden zorgverleners over muren heen samen passende zorg te realiseren. We zagen het samen optrekken in de zorg, inrichten van structuren om samen te leren en ontwikkelen als de uitdaging om de kwaliteit van de palliatieve zorg te verbeteren.
Samenwerkingspartners
Binnen Septet werken 7 netwerken palliatieve zorg samen met het Expertisecentrum Palliatieve Zorg van het UMC Utrecht en het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL).
Resultaten
We leverden de volgende resultaten op:
- De patiënten- en naastenraad gaf advies. De raad breidt zich nog verder uit.
- Er zijn meer dan 20 groepen van huisartsen, wijkverpleegkundigen en vrijwilligers die iedere 2 of iedere 6 weken bij elkaar komen. Dit zijn de zogenoemde PaTz groepen (19) en Cirkelteams (3). De betrokken zorgverleners hebben een vaste overlegstructuur waarin alle patiënten in de palliatieve fase besproken worden waar ze samen voor zorgen.
- Van alle huisartsen in Midden Nederland is meer dan 75% via hun samenwerkingsverband - de Zorggroepen - betrokken bij de ontwikkelingen op het gebied van de palliatieve zorg. Daardoor ontvingen meer patiënten meer passende zorg. Een deel van deze huisartsen werkte mee aan een experiment met een 'patiënten dagboek', het Utrecht Symptoom Dagboek (USD-4D), dat de patiënt en naasten helpt zelf de gespreksonderwerpen met de huisarts te bepalen. Patiënten werden door de huisarts uitgenodigd om eigen wensen en prioriteiten te benoemen. Dit ondersteunde de eigen regie van patiënt en naasten.
- In alle ziekenhuizen zijn teams van gespecialiseerde zorgverleners in de palliatieve zorg werkzaam, de consultatieteams. Deze consulenten gaven raad bij ingewikkelde vraagstukken in de palliatieve fase. In het Septet is samengewerkt aan het vergroten van de bewustwording dat palliatieve zorg meer is dan terminale zorg. Ook de overdracht naar huisartsen is onderwerp van gesprek en verbetering. Zowel cardiologen als anaesthesiologen/pijnspecialisten, longartsen en oncologen deden mee in het verbetertraject.
- In 1 van de ziekenhuizen is een netwerk-audit, ofwel een collegiale toetsing, uitgevoerd.
- Er zijn nieuwe onderwijsmodules ontwikkeld.
- Er is een onderzoeksproject toegekend, het INZICHT project. Het project richt zich op het beter bespreekbaar maken van sociale en spirituele vragen van patiënten (USD-4D). Het project wordt samen met geestelijk verzorgers thuis, in verpleeghuizen en hospices uitgevoerd.
- Een project op het gebied van de hospicezorg (HOPEVOL) dat de hospices in het Septet startten, mag worden uitgewerkt.
- De Utrechtse Goede Voorbeelden worden door steeds meer huisartsen, wijkteams, teams in hospices, verpleeghuizen en ook ziekenhuizen toegepast. Een mooie basis voor doorontwikkeling.
- Managers en beleidsmedewerkers van verpleeghuizen, thuiszorgorganisaties, GGZ en VGZ organisaties kwamen bij elkaar om van elkaar te leren. Er zijn afspraken gemaakt voor nieuwe uitwisselingen.
- Een grote zorgverzekeraar nam deel aan het debat over de ontwikkeling van de transmurale samenwerking.
- Er is een module palliatieve zorg geïntegreerd in de huisartsen opleiding van het Universitair Medisch Centrum Utrecht.
- De post-HBO opleiding palliatieve zorg voor verpleegkundigen wordt 2 keer per jaar (in plaats van voorheen 1 keer per jaar) gegeven.
- ROC's en Hogeschool Utrecht zijn met elkaar in gesprek over meer samenwerking.
- Alle bij- en nascholingsactiviteiten binnen de 7 netwerken zijn op elkaar afgestemd.
Vervolg
Binnen Septet startten 4 projecten:
Meer informatie
ZonMw en samenwerken en overdracht
Dit project financieren we vanuit ons programma Palliantie. Met dit programma zetten we ons in voor een goede kwaliteit van leven voor mensen die ongeneeslijk ziek zijn en hun naasten. Dat betekent dat zij zorg en ondersteuning krijgen die aansluit op hun wensen en behoeften. Goede samenwerking en overdracht tussen zorgverleners speelt daarbij een belangrijke rol.
Verslagen
Eindverslag
Het consortium palliatieve zorg Midden Nederland bestaat uit 7 netwerken palliatieve zorg en draagt daarom de naam SEPTET.
De samenwerkende partners richten zich op het ondersteunen van zorgverleners om passende zorg te verlenen. Ons uitgangspunt is dat iedere patiënt recht heeft op de beste zorg door de beste zorgverleners.
We helpen onszelf daarbij door steeds drie kernwaarden na te streven: Dichtbij, Deskundig en Slagvaardig.
Binnen het Septet krijgt de ontwikkeling van de zorg door de huisarts, de wijkverpleegkundige, vrijwilligers en pastoraat de meeste aandacht. Ook de hospicezorg hoort daarbij. Omdat veel mensen in de palliatieve fase regelmatig tijdelijk zorg nodig hebben in een ziekenhuis wordt ook de samenwerking en communicatie tussen medisch specialist en huisarts gesteund.
Om die opdrachten waar te maken heeft het Septet groepen van zorgverleners bij elkaar gebracht om samen problemen te ontrafelen en op te lossen.
Er zijn meer dan tien van die taakgroepen actief om bijvoorbeeld:
- huisartsen en wijkverpleegkundigen meer kennis bij te brengen over problemen van mensen met hartfalen, met COPD of vormen van kanker
- te zorgen dat ziekenhuizen, huisartsen en wijkverpleegkundigen zoveel mogelijk informatie over de situatie en de wensen van de patiënt aan elkaar overdragen (zodat de patiënt en familie niet telkens weer hetzelfde verhaal moet vertellen)
- in een wijk het gesprek op gang te brengen over grote levensvragen
- meer inzicht te geven in de keuze voor een hospice
- patiënten te vragen een dagboek bij te houden om zelf aan te geven voor welke problemen er zorg nodig is
- goede ervaringen met een bepaalde manier van werken op de ene plaats, ook toe te passen op een of meer andere plaatsen.
In sommige taakgroepen wordt ook onderzoek gedaan. Om te voorkomen dat onderzoek belastend is voor patiënten of naasten, kijkt een medisch ethische toetsingscommissie met een ons mee.
Een klein team van een gespecialiseerd huisarts, enkele beleidsadviseurs en onderzoekers begeleiden deze taakgroepen.
In al deze activiteiten laat het Septet zich adviseren door een 'Raad van Patiënten en Naasten'. Dat is een team van mensen die zelf ervaringen hebben in de palliatieve zorg waardoor ze mee kunnen beoordelen of de plannen van Septet een verschil kunnen maken. Deze raad geeft gevraagd maar ook ongevraagd advies.
Naast deze adviesraad zijn er ook adviesteams van zorgverleners en bestuurders. Deze teams zijn nodig om invloed uit te oefenen op de vele zorgorganisaties in Midden Nederland, vooral door die organisaties te vragen aandacht te geven aan palliatieve zorg.
DICHTBIJ, DESKUNDIG, SLAGVAARDIG zijn de kernwaarden die in het afgelopen jaar geformuleerd zijn vanuit brede bijeenkomsten met zorgverleners in het consortium SEPTET.
Het consortium Septet kent zeven netwerken palliatieve zorg die het afgelopen jaar gestart zijn met het versterken van samenwerkingsverbanden in de palliatieve zorg.
Na een aantal consortium brede discussie bijeenkomsten is het gelukt een gedragen organisatiestructuur in te richten.
De uitdaging voor beter afgestemde zorg is gezocht in het elkaar in eerste instantie beter leren kennen als zorgverleners in de eerste lijn en vervolgens gezamenlijk te formuleren van vraagstukken die om een oplossing vragen.
Dat heeft geleid tot de inrichting van een aantal taakgroepen, groepen van professionals die zich samen buigen over actuele vraagstukken.
1) Cultuur en bewustwording in de ziekenhuizen, mn. rondom de vraag van het markeren van de palliatieve fase. Er wordt open gesprek conferentie georganiseerd. Doelstelling hiervan is de doelstelling die we formuleerden over de 'warme overdracht' concreet bespreekbaar te maken als verbeterpunt in de zorg voor mensen die een risico hebben om 'heen en weer pendelen' tussen ziekenhuis en thuis vanwege ofwel hun palliatieve behandeling ofwel vanwege periodes met een groter ervaren ziektelas.
2) De toekomst van de hospicezorg in haar verscheidenheid van bijna-thuis-huizen, verpleeghuis-units voor palliatief terminale zorg en hospices met een keurmerk. In de zgn. 'hospice dialoog' wordt gezocht naar overeenkomsten en verschillen die in consortium verband kunnen worden onderzocht.
3) Scholingsaanbod; een inventarisatie van het diverse aanbod in de netwerken is gemaakt en zal een nieuwe inrichting en afstemming krijgen in de breedte van het consortium.
4) Meer betrekken huisartsen en huisartsen in opleiding in de samenwerkingsmogelijkheden in de netwerken en het consortium vanuit de invalshoeken zorg, onderzoek en onderwijs:
4-a)Ontwikkeling scholing voor huisartsen aangaande mensen met COPD en hartfalen. Daarbij gebruik makend van gegevens verzameld over meest voorkomende klachten en symptomen alsook prioriteiten die door patiënten zelf in een zorg dagboek zijn bijgehouden.
4-b) Inrichting van specifiek onderwijs voor huisartsen in een nieuw opleidingsprogramma dat wordt ontwikkeld door de afdeling huisartsgeneeskunde van het Julius Centrum UMC Utrecht.
4-c) Stage programma voor huisartsen in opleiding om kennis te maken met de verdeelsleutel generalistische vs specialistische palliatieve zorg vanuit een hospice en lokaal samenwerkingsverband als leerwerkplaats. In het programma is plaats voor een kennismaking met de combinatie zorg, onderzoek en onderwijs en naar wens ook een verdieping in onderzoek. De huisartsen kiezen zelf voor een 'probleem voor specifieke aandacht' en wisselen daarover onderlinge ervaringen uit. Er is een pilotgroep van 6 huisartsen in opleiding gestart waarvan de helft de stagedagen heeft voltooid.
4-d) Regionale scholing consulenten palliatieve zorg m.b.t. hartfalen en COPD gepland in april a.s.
5)Verbreding toepassing Goede Voorbeelden. Op basis van een consortium brede enquête (die door 57% van de ondervraagden werd beantwoord) is duidelijk geworden dat er drie Goede Voorbeelden het meest worden gebruikt: i) signalering in de palliatieve fase; ii)besluitvorming in de palliatieve fase en iii)STEM: sterven op je eigen manier. Het gesprek is gestart over de inrichting van leerwerkplaatsen om deze voorbeelden van gerichter en methodischer werken om de zorg aan patiënt en naasten te verbeteren. Dit blijkt moeilijker te realiseren dan we bij het schrijven van het projectplan hadden verwacht. We nemen deze doelstelling dus mee naar de rest van 2016.
6) Monitoring van symptomen en behoeften.
Wanneer we in conclusie kritisch kijken naar de mate waarin we erin geslaagd zijn om onze doelstellingen te bereiken dan constateren we dat we goed op weg zijn. In alle eerlijkheid is er nog geen enkele van onze go